-根河市医疗保障局

一、运行基础不断夯实

医保基金、信息系统、医保数据无疑是保证医保制度高效优质运行的重要基础。医保局组建以来，持续在夯基垒台、立柱架梁上面下功夫，医保运行基础不断夯实。

一是医保基金支撑能力不断增强。2023年，市医保局持续优化医保基金筹资机制，着力提升预算管理水平，不断健全基金运行风险评估、预警机制，医保基金支撑能力不断增强。2023年，我市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入2.5亿元，年末基金累计结存1.5亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入1.98亿元，同比增长8.6%；支出0.86亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入5120万元，同比增，支出1151万元。从上述的数据我们可以看出，职工医保基金和城乡居民医保基金的收入均高于支出，继续保持着“收支平衡，略有结余”的态势，说明医保制度平稳运行的基础扎实，财务状况总体良好。不断增强的医保基金支撑能力，不仅为医保制度的高效运行奠定了厚实的财务基础，也为医保制度改革的顺利推进提供了有力的经济支持，更为维护人民群众的医疗保障权益创造了雄厚的物质条件。

二是信息系统全面建成并上线运行。随着全民医保的基本建成以及时代的飞速发展和不断进步，人民群众的医保服务需求越来越多样化、个性化，对医保的规范化管理、便捷化服务、适应流动性等方面也有了更高的要求。这一切的实现都离不开功能强大、统一的医保信息系统所提供的技术支持。2021年12月我市实现了国家医保信息系统上线运行，彻底结束了过去因为各地各部门自行建设所形成的系统分割、区域封闭、烟囱林立的历史，实现了数据的实时汇集，从而为医保服务的优质高效和各项改革的顺利推进提供了强有力的信息支撑。

三是医保数据质量不断提升。随着医保信息系统全面上线，医保数据的标准化程度不断提高，业务编码全面统一，医保数据的有效性、完整性和真实性得到了全面提升，从而为业务操作的规范、经办效率的提升以及医保的科学决策奠定了坚实基础，为实现高质量的医保管理提供了数据保障。

在全国统一的信息系统上线前，许多外出务工人员在户籍所在地参加居民医保的同时，往往又在务工单位参加职工医保，导致重复参保现象屡见不鲜。随着全国统一的医保信息系统全面上线运行，重复参保现象得到了有效清理,质量在不断提升。

二、管理质量不断提高

随着医保制度的健全完善以及制度运行基础的不断夯实，医保管理质量也随之不断提高并持续优化，成效明显。

（一）基金监管继续重拳出击

医保基金是人民群众的“救命钱”、“保命钱”，全力守护医保基金安全，有效防范医保基金“跑冒滴漏”，切实维护人民群众医保权益，是医保部门义不容辞的职责和使命。

2023年，市医保局持续加大基金监管力度，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，实现医保基金监管再升级，通过日常监管、专项整治、飞行检查，打出医保监管组合拳，集中约谈警示教育40余家，处理定点医疗机构45家，追回违规基金24.76万元，移交司法机关1家，不仅彰显了医保部门对欺诈骗保行为“零容忍”的鲜明态度，也极大地提高了医保基金监管震慑力，取得了良好的社会效果。

（二）支付方式改革深入推进

医保支付是加强医保管理和深化医疗改革的重要环节，在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保人员权益等方面发挥着重要的基础性作用，是引导医疗资源合理配置、助推医疗卫生体制改革的重要杠杆。

作为DIP支付的试点地区，目前本地医疗费用支出、尤其是住院费用持续快速增长的趋势得到有效控制，参保群众就医的自费比例也有所下降，医疗费用负担减轻，医保基金的使用效率进一步提高。同时，参与改革的医院也积极开展内部精细化管理，逐步改变以往粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重加强医疗质量控制，更加注重提高医疗效率，更加注重医疗服务行为规范，更加注重体现医疗服务技术价值。可以预见，随着医保支付方式改革的广泛深入推进，医保支付作为撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的杠杆作用将得到进一步发挥，从而开创医保患三方共赢的良好局面。

（三）为生育配套政策提供医保支持

2022年我国出生人口下降到800万，总和生育率为1.3，已经处于较低生育水平。为推动实现适度生育水平、促进人口长期均衡发展，2022年8月，包括国家医保局在内的17部门联合印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，对医保落实生育支持政策提出了明确要求。

总体来看，目前我市妇女因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的政策安排予以保障，已经普遍将符合规定的产前检查相关项目、生育支持药物纳入医保支付范围。与此同时，生育保险对参保女职工的生育医疗费用、产假期间生育津贴待遇等做出了专门的政策安排，并与职工基本医疗保险合并实施，有力地保障了生育保险参保职工的合法权益。截至2023年底，生育保险参保人数20959人，生育保险基金待遇支出4万元。

（四）低收入人口医疗保障基础更加坚实

确保低收入人口“基本医疗有保障”问题，是实现乡村振兴达到共同富裕的重要一环，集中体现了我党“全心全意为人民服务”的宗旨和“执政为民，以人为本”的执政理念。在全面打赢脱贫攻坚战后，为进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，医保部门通过优化调整医保扶贫政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，确保困难群众应保尽保，从而助力乡村振兴战略推进，扎实推动共同富裕。2023年，我市持续增强大病保险减负功能，对特困人员、低保对象实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消大病保险年度最高支付限额的政策。资助参保特殊人群8543人，其中低保7441人，残疾890人，特困孤儿194人，实现低保、特困、重残参保实现全覆盖。

三、人民群众医保获得感不断增强

2023年，医保部门一如既往地坚决贯彻党中央国务院的决策部署，坚守以人民为中心的服务理念，锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一重大政治任务不放松，坚持以提高人民健康水平为目标，统筹疫情防控和医保发展，开拓创新，攻坚克难，奋发作为，不断提升人民群众医疗保障质量和保障水平，人民群众的医保获得感不断增强。

（一）药品目录调整工作常态化

国家医保局组建以来，实现了基本医保药品目录一年一调整，常态化制度化的药品目录动态调整机制初步形成，更多救命好药被纳入基本医保药品目录，基本医疗保障质量不断提升。根据《统计快报》发布的数据，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》收载西药和中成药共2967种，与第一版基本医保药品目录所收载的1535种药品相比，增加了1432种。

特别需要提及的是，自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计618种药品新增进入目录范围，其中2022年新增111种。这些经谈判准入的药品在此前虽然疗效明显，但大都价格偏高，普通老百姓普遍难以承受，但经过谈判降价并纳入医保目录后，大幅减轻了患者负担、提升了用药可及性、有力维护了制度的公平性。

（二）药耗集采工作持续提速扩面

2022年1月，国务院常务会议决定常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，持续降低医药价格，真正实现患者受益。2023年，我市组织辖区7家定点医疗机构，完成人工关节、眼科、骨科、心脏起搏器等25批次国家和省际联盟药品、医用耗材的报量、协议签订，药品、耗材采购金额分别为1089万元、294万元，网采率 97.04%、77.23%，为患者提供更多质优价廉的药品和医用耗材。通过阳光集采，过去虚高的药耗价格被不断降低，老百姓的用药费用负担不断减轻，患者真正享受到了医保改革的实惠，充分彰显了医保制度的民生本色。

（三）异地就医直接结算更加顺畅

随着我国经济社会的快速发展，人员流动已成常态，实现异地就医费用的直接结算已成为流动人员的生活刚需和普遍诉求。2023年，医保部门继续聚焦人民群众异地就医的“急难愁盼”问题，采取一系列有效举措，不断破解难点、舒缓痛点、疏通堵点，着力提升异地就医直接结算的便利性和顺畅度。

随着全国统一的医保信息系统的全面建成和上线运行，以及异地就医直接结算政策的落地实施，人民群众异地就医的医保获得感不断提升。我市已实现全国范围内“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”三重保障一站式救助、一单制结算，自治区范围内、黑龙江省异地就医免审批，全国范围内自主备案住院直接报销，跨省住院直接结算率达到97%，持续降低患者看病就医经济负担。

回顾十年来我市医疗保障事业的发展历程，市医疗保障局扎牢多层次医疗保障网，在发展中持续提高群众保障质量；逐步破除医保区域发展不平衡，推动人民群众共建共享；不断推动医药服务供给侧改革，让群众享受更多质优价廉的医药服务；促进医保基本公共服务均等化，让人民群众办理医保更便捷更高效，推动我国医疗保障事业高质量发展。

多年来，市医疗保障局通过一系列惠民暖心政策的落地实施，把社会大家庭的温暖传递到每一个小家庭，让每一个参保人享受到最公平最优质最便捷的服务，努力做到不让一个人掉队，这就是十年来根河医保人恒久不变守护的温度。道路漫长、行则将至，行而不辍、未来可期。根河市医疗保障局将始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，坚定不移跟党走、服务大局担重任，改革创新当先锋、聚力山海加油干，奋力书写医疗保障事业高质量发展的时代答卷！

根河市医疗保障局

2024年3月1日