根河市医保基金社会监督员工作制度（试行）
根河市医保基金社会监督员工作制度（试行）
为进一步强化我市医疗保障基金监管工作，动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，结合实际，制订本制度。
一、社会监督员的选聘
（一）产生方式
医保基金社会监督员采用公开聘请、个人自荐、单位推荐等多种方式进行。社会监督员实行聘任制，聘期两年，由根河市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组负责审核，医疗保障局负责选聘。
（二）聘任条件
１.拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规。
２.关注民生，热心公益，有较强的社会责任感。
３.诚实守信，公道正派，能客观公正反馈问题和意见、建议。
４.具备履行职责的时间精力、健康条件和能力素质等。
（三）聘任程序
1.单位推荐或报名自荐。
2.领导小组审定聘任名单。
3.向被聘任人员颁发聘书。
4.聘任期内，出现严重问题或无法履行、胜任监督工作的，根据实际情况随时进行解聘。
５.解聘后出现的空缺，医疗保障局按照聘任程序进行增聘。
二、社会监督员的主要职责
主要职责：社会监督员的主要职责是宣传国家、自治区、呼伦贝尔市和我市有关医疗保障的政策法规和相关要求，监督医保经办机构的服务质量、服务态度、工作作风和执行医保政策情况，重点是监督定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构是否存在欺诈骗保行为。
涉及定点医疗机构的骗保行为：1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；2. 为参保人员提供虚假发票；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6. 挂名住院；7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。
涉及定点药店的骗保行为：１.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票，诱导消费等。
涉及参保人员的欺诈骗保行为：１.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3. 非法使用社保卡 , 套取药品耗材等 , 倒买倒卖非法牟利；４.参保人员已经死亡，其家属仍然使用其慢性病就医，开取慢性病药品或骗取其他就医核销待遇等。
涉及经办机构人员欺诈骗保行为：１.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；２.违反规定支付医疗保障费用；３.经办机构人员参与欺诈骗取医保基金等。
三、社会监督员的监督形式
（一）通过明察暗访、实地察看等多种方式，主动监督并有效发现定点医药机构、经办机构和参保人员的欺诈骗保行为。
（二）通过书面、电话、会议等多种形式，及时举报各类违规违纪违法行为，并提供线索依据。
（三）接受群众投诉，及时反映群众的意见呼声，及时反馈医保基金监管工作中存在的问题和建议。
（四）应邀参与医疗保障部门的稽核检查和普法宣传等项工作。
(五）涉及违纪违法行为，由领导小组办公室移交司法机关进行查核，并追究相关责任的责任。
四、社会监督员的权利纪律
（一）行使监督权，对涉及医疗保障基金的违法违规行为进行监督举报；拥有建议权，反映参保单位、参保人员、定点医药机构对基本医疗保险政策、经办工作等方面的意见和建议。
（二）社会监督员开展监督检查活动时,要坚持原则、秉公办事、不循私情，不得与被监督对象存在任何利益关系。
（三）要清正廉洁、严于律己，不得接受或者索取任何影响公正的财、物。
（四）要坚持保密原则，不得随意泄露监督检查情况，不得泄露定点医药机构和参保人员的工作信息和个人隐私。