根河市医疗保障局内控管理制度
根河市医疗保障局内控管理制度
第一章 总则
第一条 为了加强医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）内部管理和监督，规范医疗保障管理服务工作，防范和化解运行风险，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、自治区、呼伦贝尔市有关规定制定本制度。
第二条 本制度所称内部控制是指经办机构对内部职能股室及其工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监控的方法、程序、措施的总称。
第三条 内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第四条 经办机构应在本制度的基础上结合机构人员状况和业务运行要求，及时修订完善岗位职责、业务流程、人事管理、财务管理、审核审批等配套制度，并作为内部控制制度的组成部分，认真加以贯彻落实。
第五条 内部控制应遵循以下原则：
（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家有关社会保险的政策法规，符合自治区、呼伦贝尔市相关规定。
（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的业务规定，所有股室、所有岗位、所有人员、所有业务都在内部控制范围内。
（三）制衡性。从组织机构设置上确保各股室和各岗位权责分明、相互制衡，通过有效的相互制衡消除内部控制中的盲点。
（四）有效性。自下而上、自上而下，各股室之间形成科学合理的内部控制机制、执行机制和监督机制，确保内部控制管理的有效执行。
（五）适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应社会保险管理服务的变化。
（六）持续性。内部控制和各项工作应公开透明，并保持持续性，不因机构调整、人员更换而出现间断。
第二章 组织机构控制
第六条 经办机构应建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究讨论决定，建立实施信息通报制度。
第七条 经办机构应当按照业务需要和“三定”要求，科学设置内部机构，科学确定工作岗位，合理配备工作人员，明确组织机构和各岗位工作职责。
第八条 经办机构要制定合理规范的工作制度和流程，明确业务权限，业务经办人、股室负责人、分管领导和主要领导都要在各自的权限内履行职责。
第九条 经办机构要构建有效的职责分离、相互制约、相互监督的组织体系。参保管理、基金征缴，待遇审核、待遇支要分离。各项业务操作都要经过经办、复核、审批等环节。重要岗位不能任用外聘人员。
第三章 业务运行控制
第十条 经办机构要严格内部管控。各项业务环节既独立操作，又相互衔接。各项政策、各项业务、办理时限和经办人等都公开透明，广泛接受社会监督。
第十一条 参保登记严格按照国家医疗、生育政策及相关法规文件受理参保单位注册登记，业务经办须符合流程要求。审核参保单位、参保人员资料要确保资料的真实性、完整性、有效性、合法性。审核通过的，进行登记备案。
第十二条 证卡办理必须严格按照经办流程进行信息采集，与办卡银行做好衔接，及时进行系统的维护，证卡的回收与发放，证卡的日常管理要做到严格规范、准确快捷。
第十三条 各项医保待遇的审核和支付都需严格遵照国家的法律、法规、政策及相关的法规文件，建立严格、规范、合理的流程。经办机构各室之间互相监督、互相制衡，
第十四条 建立基金运行分析制度，定期对城镇职工、城乡居民、生育保险、医疗救助等项基金进行运行分析，确保医保基金安全可控、可持续。
第十五条 经办机构要切实加强协议管理，严格规范协议管理内容，定期经常深入“两定”医药机构进行专项督查，重点查处各类违规行为，有效预防、坚决打击各类欺诈骗保行为，保障参保人员的合法利益。
第十六条 各业务环节应按有关规定对档案资料进行分类整理，对重要信息数据做好电子文档的备份，指定专人妥善保管。管理档案人员变更，档案必须办理规定的移交手续。
第十七条 实行政务公开，坚持政策公开，通过电视、广播、网站等多种途径宣传医疗、生育保险、医疗救助政策，让参保单位、参保人员了解各项政策要求。
第十八条 改进工作作风，提高工作效率，全面提升管理服务水平，推进落实服务标准化、便民化、信息化，通过“网上办”“就近办”“一次办”等措施，有效推进放管服。
第四章 基金财务控制
第十九条 建立基金管理制度，根据基金财务制度规定，依法开立银行账户，办理开户许可证，有效地管理医疗、生育、医疗救助基金收入和支出业务。
第二十条 建立内审复核制度，定期核对各类基金收入数、入库数、支出数、财务记账数进行内审，保证各种保险费收入支出核算数字准确。
第二十一条 建立结余管理制度，定期检查基金余额，及时报告医疗、生育、医疗救助基金运行状况，防止出现透支或其他违规现象发生。
第二十二条 建立基金预算制度，加强对金预算编制、执行、分析、考核等环节的管理，及时分析和控制预算差异，制订改进措施，确保每年基金预算的顺利执行。
第二十三条 建立会计控制制度，依法对各项保险基金按险种分别建账，分账核算，险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占。财务印鉴、票据、空白凭证实行专人管理并有登记。
第五章 信息系统控制
第二十四条 经办机构必须严格按照有关社会保险信息系统建设的标准，统一使用软件平台，办理医疗、生育保险、医疗救助经办业务。
第二十五条 经办机构应建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护权限管理制度，加强对信息系统数据的监控，统一的业务操作日志、统一的回退机制和通用的审批流程，确保每一笔业务都有据可查、有迹可循。
第二十六条 经办机构应建立信息交流反馈制度和数据远程备份机制。定期或不定期的分析业务经办数据，为决策提供真实可靠依据，为经办工作提供服务。
第二十七条 经办机构应按照国家有关规定使用网络。业务系统应与外部互联网完全隔离加强网络和计算机病毒防护，涉密信息不得在经办网络上传输。确保网络安全。确保网络安全。
第六章 管理与监督
第二十八条 行政主管部门依据国家有关医疗、生育保险、医疗救助政策、法规以及法规性文件，可以对经办机构内部控制体系的运行情况进行检查。
第二十九条 行政主管部门在对经办机构内控制度运行情况的检查过程中可以检查有关凭证、账薄以及其他相关资料等，对检查事项有关情况及时作出评价，提出整改建议。
第三十条 经办机构要经常开展自查自纠，重点检查政策落实、待遇支付、参保缴费、基金管理等方面内容，做好检查记录，及时发现并纠正各类问题，重大问题及时上报。
第三十一条 经办机构人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的；依法追究刑事责任。