-根河市医疗保障局

一、2023年参保缴费政策

（一）参保缴费时间

2023年9月1日至2023年3月20日。

每月1日—25日（工作日）可到根河市政务服务中心一楼医保窗口办理缴费，征期内手机缴费随时缴费。

（二）城乡居民参保缴费

1.居民缴费标准

普通成年人和未成年人：400元/年/人。

征缴期内缴费到账后即可享受医保待遇，无等待期。

低保人员和返贫致贫人口：200元/年/人。

重度残疾人员（1级至2级）：200元/年/人。

特困供养人员/孤儿/事实无人抚养儿童个人不缴费,由医疗保障部门通过医疗救助全额补助。

新参保断保人员须持有效身份证件到市医疗保险服务中心窗口办理。

2.新生儿参保缴费

自2022年12月1日起，新生儿需缴纳医疗保险费，方可享受医保待遇。新生儿落户后需要及时到市医疗保险服务中心办理参保登记缴费当年医保费。出生90天内完成缴费即可享受自出生之日起发生的医疗费用报销待遇。

3.缴费方式及时限

（1）正常续保人员可通过微信小程序“内蒙古税务社保缴费”、支付宝（市民服务中心）、“蒙速办”APP、“内蒙古税务”APP等渠道进行线上缴费。

（2）新参保人员、断保人员、新生儿需到根河市医疗保险服务中心进行信息核定，再进行线上缴费。

（3）缴费时限：每年10月至次年3月为缴费期，新生儿不受缴费期限制，可随时进行缴费。

（三）灵活就业参保缴费

1.缴费金额：2023年灵活就业基本医疗保险费缴费金额为4008.60元。

2.缴费方式及时限：灵活就业人员按业务年度缴费，缴纳医疗保险费期为每年7月1日至次年6月30日。

（四）参保注意事项

所有人员只可以参加一种基本医疗保险，也只能在一个居住地进行参保，不允许重复参保。对重复参保并重复报销医药费用的人员按欺诈骗保查处。

（五）职工医保关系转移接续

参加城镇职工医疗保险人员离开呼伦贝尔市到其他地区工作的，需办理医保关系转移接续。由转入地医保经办部门开具联系函，转出地医保经办部门出具核定表，办理医保关系转移接续手续。

（六）医保关系退休

缴纳城镇职工医保（灵活就业人员），女性缴费满25年并且达到55周岁，男性缴费满30年并且达到60周岁，2016年1月1日之后参保的灵活就业人员，不分性别，缴费满25年方可办理医保关系退休。由个人到市医疗保险服务中心进行办理。

单位职工办理退休，在2010年之前参保的职工，没有缴费年限限制。2010年之后参保的职工，缴费年限为20年。2016年1月1日之后参保的职工，缴费年限为25年。期满后由单位到市医疗保险服务中心进行办理。

二、医保待遇政策

（一）城乡居民医保待遇

1.普通门诊待遇

城乡居民门诊就医人均年可享受报销金额为150元。在一级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）就医可享受报销政策。报销比例60%，每人账户只限本人使用，不允许家庭成员及其他人员使用。

2.门诊慢性病待遇

3.住院基本医疗保险待遇

（1）统筹区内住院起付线：一级医院为200元，二级综合医院400元，二级蒙中医院320元，三级综合医院800元，三级蒙中医院640元。

（2）统筹区内住院报销比例：进入统筹基金的合规费用(即目录内甲、乙类)按比例报销。一级医院 1500元以内100%，超出1500元90%；二级医院75%；三级医院60%。

（3）外转住院报销比例：进入统筹基金的合规费用(即目录内甲、乙类)按比例报销。自治区外医院起付线1000元，报销比例60%。

（4）城乡居民基本医疗保险封顶线：

答：一个年度内统筹基金支付累计封顶线为50万元(基本医保8万元，大病保险42万元)。

4.住院大病保险待遇

城乡居民参保人员发生的住院费用，经城乡居民基本医疗保险政策报销后，年度累计住院自付合规费用达到1.4万元(含1.4万元)以上的，进入城乡居民大病保险按60%支付，最高限额42万元。

5.住院医疗救助待遇

特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童由基本医保、大病报销后，个人合规自付费用全额救助给予救助年度限额最高2万元；低保对象、建档立卡享受政策贫困人口住院费用，由基本医保报销后，剩余政策范围内费用按70%比例给予补助，限额2万元。

6.意外伤害医保待遇

呼伦贝尔市医疗保险服务中心使用部分医保基金为居民购买意外伤害商业保险。居民发生意外伤害后，需在定点医院就医，并到市医疗保险服务中心城乡居民费用核销室备案，保险公司对意外伤害原因进行调查核实，属于保险保障范围的，患者出院后，持病历复印件、诊断书、收据、住院费用清单、身份证复印件、银行卡复印件到市医疗保险服务中心递交材料进行报销。

（二）城镇职工医保待遇

1.门诊统筹支付政策

一个自然年度内，参保人员普通门（急）诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额

2.门诊慢病申报地点

根河市医疗保险服务中心、根河市人民医院、根河市中蒙医院。

3.门诊慢病待遇：可在慢病定点医药机构购药报销。

（三）住院基本医疗保险待遇

1.住院起付标准

自治区内一级医疗机构住院起付线为50元；二级医疗机构住院起付线为400元；三级医疗机构住院起付线为600元。自治区内中蒙、蒙医医院就医住院起付标准降低20%。自治区外住院起付线为800元。统筹区外转门诊起付线为800元。门诊特殊慢性病患者一个年度内在定点医疗机构再次住院的，全年仅扣除一次起付线。

2.住院支付比例：

在职职工:医保政策范围内医疗费用，一级医疗机构支付比例为92%，二级医疗机构支付比例为90%，三级医疗机构支付比例88%。

退休职工：医保政策范围内医疗费用，一级医疗机构支付比例为94%，二级医疗机构支付比例为92%，三级医疗机构支付比例90%。

3.大额补充医疗保险支付比例

医保政策范围内医疗费用98%。

4.年度支付限额

医保政策内，基本医疗保险年度支付限额为12万元，大额补充医疗保险年度支付限额为38万元，即职工医保年度累计最高支付限额为50万元。

（三）生育保险待遇

1.门诊待遇：女职工妊娠期间在定点医疗机构发生的门（急）诊产前检查相关费用纳入生育保险支付范围。政策范围内医疗费用支付比例为80%，年度孕次支付限额为1000元。

2.住院待遇：因生育发生的住院费用按照职工基本医疗保险住院政策进行报销。取消职工生育医疗费用定额支付方式。

3.生育津贴：非财政全额拨款单位的女职工享受生育津贴，男职工享受护理假期津贴。

三、慢性病申报流程

门诊慢性病是指在医疗保险基金可承受前提下，符合医保政策、需要在门诊长期治疗用药的慢性疾病（不含靶向药物）。分为特殊慢性病和普通慢性病两类。

（一）门诊普通慢性病申报要求

1.轻症高血压、糖尿病（门诊“两病”，只限居民医保）申报要求

（1）申报流程：门诊“两病”审核认定实行“一站式”受理，由各定点医疗机构按诊疗规范确诊审核认定后，按规定享受医保待遇。

（2）申报地点：根河市人民医院、根河市中蒙医院、各乡镇卫生院

2.其他普通慢性病申报要求（职工医保、居民医保）

（1）申报材料：二级及以上医疗机构出具的完整住院病历一份，申请人身份证复印件一张，近期1寸免冠彩照2张。

（2）申报地点：根河市医疗保险服务中心、根河市人民医院、根河市中蒙医院

3.注意事项：普通慢性病认定取消体检，申请办理门诊普通慢性病的参保患者提供二级及以上定点医疗机构相关住院病历，符合认定条件即可随时申请办理。

（二）门诊特殊慢性病申报要求（职工医保、居民医保）

1.申报材料：二级以上公立医院出具的完整住院病历及相关就医资料（晚期恶性肿瘤无住院病历患者，可提供三级医疗机构的门诊病历、诊断书和相关肿瘤标志物辅助检查报告单），申请人身份证复印件一张，近期1寸免冠彩照2张。肿瘤患者还需要病理报告单，透析患者需要透析记录。

2.申报地点：根河市医疗保险服务中心

门诊特殊慢性病认定采取即时办理。

（三）门诊慢性病申报注意事项

1.参保患者同时患多种慢性病的，每种慢性病都需要单独申报认定。普通慢性病最多享受3种待遇，按单病种限额分别报销，同时患多种疾病的，只享受最高支付限额病种待遇。

2.特殊慢性病患者如需到外地医院门诊复查，需提前到市医疗保险服务中心窗口进行转院备案或国家医保服务平台APP自助办理。

四、异地就医政策

参保职工或者居民临时异地就医，需在住院前或住院三天之内履行异地就医备案手续。未办理异地就医备案的不予报销发生的医疗费用。

（一）异地就医人员类别

1.跨省临时外出就医人员：异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因工作、旅游等原因急需就医人员，统一调整简化为“跨省临时外出就医人员”。

2.跨省异地长期居住人员：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，统一调整简化为“跨省异地长期居住人员”。

（二）异地就医医疗机构范围

1.跨省临时外出就医人员：可以在就医地医保联网定点医疗机构中的三级综合医院或二级（含）以上专科医院就医。

2.跨省异地长期居住人员：可以在就医地医保联网的任一定点医疗机构就医。

（三）异地就医备案方法

1.线上办理：通过国家医保服务平台APP自助办理。

办理步骤：

（1）下载“国家医保服务平台”APP并实名注册。

（2）点击“异地备案”“异地就医备案申请”，参保地选择“内蒙古自治区”，就医地选择到“地级市”，依次选择“参保险种”“备案类型”“仔细阅读告知书内容”后点击“开始备案”。

（3）注意事项：“是否办理转诊手续”“是否急诊”默认为“否”，勿做改动。备案开始时间不能大于申报日期。开始时间必须在住院日期之前，并在住院前或住院三天之内申请办理备案。跨省临时外出就医人员备案时间为一个月（选择时间不能超过30天），备案一次有效，再次入院需要重新办理。跨省异地长期居住人员备案有效期可根据需要自行选择（注：选择了长期异地后只能在备案地就医，想去其他地区就医需待备案满3个月后方可变更备案地或取消备案）。取消备案流程：异地备案-备案记录-自助开通-取消备案。

2.窗口办理。到市医疗保险服务中心办理异地备案的，需提供患者身份证、就医医院、联系电话等信息，由窗口工作人员为其办理异地联网备案手续。

（四）异地结算待遇

住院医保待遇：在内蒙古自治区以外的地区进行就医报销结算的，执行就医地（异地）医保药品和诊疗目录，执行呼伦贝尔市的（参保地）报销比例。享受大病报销和医疗救助人员，其大病及医疗救助费用同时在异地进行结算，无需再回我市进行报销。

五、医保电子凭证（电子医保卡）

（一）医保电子凭证

医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

（二）医保电子凭证下载激活流程

1.激活对象范围

全市基本医疗保险参保人（包括职工医保和城乡居民医保）。

2.常用激活方式

（一）打开手机应用搜索“国家医保服务平台”，下载安装完成后，打开APP，按提示操作。

（二）打开“蒙速办”APP，在“我的卡包”项下点击医保电子凭证进行激活。

（三）打开微信，搜索关注“我的医保凭证”，点击“立即激活”，按提示操作。

（四）打开支付宝，搜索“医保电子凭证”，点击“市民中心·医保”，按提示操作。

3.亲情账户激活方式

16周岁以下及家庭中无智能手机的老人无法自主激活医保电子凭证的，可由监护人下载“国家医保服务平台”，登录后激活医保电子凭证，点击底部菜单栏【我的】进入个人中心页面，在【我的家庭成员】板块点击图标“+”添加亲情账户，根据提示，上传资料，完善信息。

如果添加的家庭成员小于16周岁，直接点击添加账户按钮即可完成账户关联；如果添加的家庭成员大于16周岁，点击添加账户按钮后，请选择人脸验证或者银行卡验证的方式完成成员认证。关联后，点击家庭成员图标即可使用。

亲情账户添加完毕后，参保人员可以在个人中心页“我的家庭成员”板块查看详情。需要使用时，在该页面点击成员头像，即可获得他的医保电子凭证，可付款并查询费用明细。点击页面上的不同成员头像，可切换多个亲情账户。