关于全面落实医疗保障基金监管信用评定工作的通知
根医保发〔2020〕17号
关于全面落实医疗保障基金监管
信用评定工作的通知
各参保单位、定点医药机构,各位参保人员:
日前,呼伦贝尔市医疗保障局转发了《内蒙古自治区医疗保障基金监管信用评定与管理办法(试行)》,要求对所有参保单位、定点医药机构、参保人员及医疗行业从业人员进行信用评定。医保部门将采取明察暗访等多种方式进行等级评定,自治区、呼伦贝尔市也将加大飞行检查力度。
评定等级为C级的,列入黑名单,实施联合惩戒,取消定点医药服务单位的主体资格。现将基金监管信用分级评价评分标准印发给你们,请认真对照评定标准,开展行业规范和自律建设,严格进行自我管理和自我约束,有效杜绝各类欺诈骗保行为的发生。
附件:基金监管信用分级评价评分标准
(此文件主动公开)
根河市医疗保障局
2020年9月22日
附件:
基金监管信用分级评价评分标准
评价对象 | 序号 | 评价内容 | 分值 | 扣分标准 |
定点医疗机构 | 1 | 1. 医疗机构名称、执业地址、法人代表、主要负责人等主体资格发生变化时,并 经有关部门批准后七个工作日内向医疗保障部门提供相关材料申请变更; 2. 执行政府会计制度,设立完整财务账表,包括总账、现账、银行账、明细账等: 业务往来记录完整,真实反映财务状况。按照规定保管财务账目、记账凭证、药 品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用的相关资料。 | 20 | 每出现一次工作不到位扣2分,扣完为止。 |
2 | 1. 空刷医保卡套取医保基金; 2. 为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金: 3. 因违规、违法被医保行政部门处罚的; 4. 空开处方、虚传数据或事换医保项目套取医保基金; 5. 违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算; 6. 医疗机构医务人员有意让非参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的; 7. 将挂床住院人员、非住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算; 8. 暂停服务协议期间,收集社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算: 9. 未按要求做好药品、医疗服务价格公示: 10. 违反相关规定收取费用并纳入医保结算的; 11. 医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符; 12. 滥开大处方、滥用大型检查; 13. 故意速挡或损坏医保视频管理系统; 14. 上传数据不完整、质量差,未在规定时间上传; 15. 在注册地址之外私自连接医保系统进行医保刷卡结算; 16. 未核验参保人员医疗保险就医凭证,造成被他人冒名顶替就医: 17. 存在违规行为,经约谈,再次整改不到位。 18. 公立定点医疗机构应严格执行国家、自治区药品和医用耗材、体外诊断试剂采购相关规定,须在自治区医药采购网进行网上集中采购,除采购特殊药品外,不得在网外采购,按医保支付标准试药品规定议价采购并进行价格监测。民营定点医疗机构严格参照自治区医药采购药品和医用耗材交易价格执行,不得高于同品种同品规最高交易价格。并需保存真实完整的药品、耗材购进记录,建立相应购销台账,并留存销售凭证。 | 80 | 1. 1-4项每出现其中一次扣5分: 2.5-8项每出现其中一次:造成医保基金流失数额较小的,扣2分;造成医保基金流失数额较大的,扣3分;造成医保基金流失数额巨大或者有其他严重情节的,扣4分;造成医保基金流失数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,扣5分; 3.第9项,每出现一次3分; 4.10-13项每出现其中一次,情节较轻的,扣1分,情节严重的,扣2分。 5.14-18项每出现其中一次扣2分。 | |
3 | 因医疗保障工作突出,受到县级以上政府或部门表彩的。 | 20 | 每出现一次加5分 | |
定点零售药店 | 1 | 1. 将日用品、化妆品、食品、保健品等非医保目录项目套用医保项目刷卡结算的; 2. 聚效盗刷医保卡: 3. 虚传虚报医保数据,串换药品等。
| 1. 造成医保基金流失数额较小的,扣2分; 2. 造成医保基金流失数额较大的,扣3分; 3.造成医保基金流失数额巨大或者有其他严重情节的,扣4分: 4. 造成医保基金流失数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,扣5分 | |
2 | 1. 为参保人员空刷医保卡套取医保基金: 2. 为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡: 3. 有关从业人员无职业资格证书(药师证、执业药师注册证书等); 4. 医师、药师等从业人员是否在岗; 5. “进、销、存”台账不全,票、账、货不相符的; 6. 药品价签、收费名录等设置是否符合规定; 7. 不配合医保检查,无正当的理由拒绝签字确认检查结论的; 8. 主体资格变更后1个月内未申请医保变更的; 9. 故意规避或损坏医保智能监控管理系统的。 | 40 | 1. 1-2项每出现其中一次扣3分; 2. 3-9项每出现其中一次扣2分。
| |
3 | 因医疗保障工作突出,受到县级以上政府或部门表彰的。 | 20 | 每出现一次加5分。 | |
协议管理的医疗服务从业人员 | 1 | 1. 伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证,骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金; 2. 与参保人员串通,事换医保项目。 | 40 | 每出现其中一次扣4分。 |
2 | 将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、 、保健品等费用,或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险金结算。 | 50 | 1. 造成医保基金流失数额较小的,扣2分; 2. 造成医保基金流失数额较大的,扣3分; | |
3 | 1. 采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供不必要的医疗服务,并将费用纳入基本医疗保险费用结算: 2. 未按照处方管理规定开具处方,井将诊治情况记载于病例的。 3. 违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保险费用结算。 | 3. 造成医保基金流失数额巨大或者有其他严重情节的,扣4分; 4. 造成医保基金流失数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,扣5分
| ||
4 | 接诊时未校验就诊人员的社会保障卡,导致参保人员冒卡就医造成基金损失的。 | 10 | 每出现一次扣1分。 | |
参保单位 | 1 | 1. 未按照规定办理社会保险登记,变更登记或者注销登记; 2. 未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的; 3. 违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定的; 4. 延期或逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的; | 100 | 每出现其中一次扣3分。 |
参保人员 | 1 | 1. 伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡置名就医: 2. 与基本医疗保险定点服务机构串通,事换医保项目、空刷社会保障卡: 3. 伪造、变造医疗文书。医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料: 4. 采取隐瞒、欺诈等手段,编取医疗保障和救助基金 | 50 | 1. 造成医保基金流失数额较小的,扣2分; 2. 造成医保基金流失数额较大的,扣3分; 3. 造成医保基金流失数额巨大或者有其他严重情节的,扣4分; 4. 造成医保基金流失数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,扣5分 |
2 | 1. 将本人社会保障卡出(转)借他人使用: 2. 变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗目: 3. 伪造、变造档案等证明材料,逃避基本医疗保险费缴费义务。 | 10 | 每出现其中一次扣5分。 | |
3 | 1. 多家医疗机构重复诊疗或超量开药的; 2. 多家医疗机构就医,开具相同药理作用药品超医嘱用量的; 3. 参保人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形,在第三方支 付医疗费用后的60日内未将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还的。 | 30 | 每出现其中一次扣2分。 | |
4 | 1. 一天内无特殊疾病需要在3家以上医疗机构就诊的; 2. 享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格,未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续。 | 10 | 每出现其中一次扣1分。 |