根河市工程建设项目审批申请表（立项用地规划许可阶段）
附件5
根河市工程建设项目审批申请表
（立项用地规划许可阶段）
项目代码：
建设单位︵ 个 人 ︶ |
行政相对人承诺：对本表所填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容的真实及数据的准确性（含电子版文件及图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。如因虚报而引致的法律责任，概由本申请人承担，与审批机关无关。
法人代表：（签名、名章） 建设单位（人）：（公章、名章） | 委托代理人 |
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证件号码 （身份证） |
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联系电话 |
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邮 箱 |
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统一社会信用代码证号 |
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单位地址 |
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审批结果送达方式 | □直接送达 □邮寄送达（联系人及联系电话: ） | ||||||||||||||||
邮寄地址 |
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申报事项 | 发改部门 | □可行性研究报告 □项目建议书审批 □初步设计审批 □备案 □项目申请报告核准 □节能审查 | |||||||||||||||
自然资源部门 | □建设项目用地预审与选址意见书 □建设用地规划许可证 □国有土地划拨决定书 | ||||||||||||||||
建设项目基本情况
建设项目基本情况 | 项目名称 |
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建设地点 | 具体位置:（建筑工程类填写） | ||||||||||||||||
起点:（线性工程类填写） 终点: | |||||||||||||||||
项目类型 | □政府投资房屋建筑工程项目 □政府投资市政基础设施工程项目 □社会投资房屋建筑工程项目 □社会投资工业项目 □社会投资带方案出让土地建筑项目 □社会投资装修改造工程项目 | 项目批准 类型
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□审批 □核准 □备案
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投资项目行业分类 | □住宅 □公路 □城市道路桥梁、隧道 □电网工程 □电力工程 □旅游 □农业水利 □高新技术 □社会事业 □信息产业 □煤矿 □民航 □化工其他 □外商投资 □其他城建 | ||||||||||||||||
建设性质 | □新建 □扩建 □改建 □迁建 □其他 | 重点工程 | □重点工程 □非重点工程 | ||||||||||||||
项目总投资(万元) | 总投资： 万元； 其中：建安工程费 万元；其他费用 万元。 | ||||||||||||||||
资金来源(万元) | 政府投资 |
| 企业自有 |
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银行贷款 |
| 其他 |
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拟开工时间 |
| 拟建成时间 |
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项目用地是否与确认的范围发生变化 | □是 □否 | 面积是否调整 | □是 □否 | 规划调整 是否完成 | □是 □否 | ||||||||||||
用地性质 |
| 拟建建设规模 | ㎡ | ||||||||||||||
项目用 地规模 （㎡） |
| 农用地 | 建设用地 | 未利用地 | |||||||||||||
耕地 | 基本农田 | 林地 | 牧草地 |
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| 其中其他草地 | |||||||||||
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是否分期建设 □是 □否 | 分期建设情况: | ||||||||||||||||
土地取得方式 |
| 出让合同编号 |
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主要建设内容 和技术指标 |
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□建筑工程 □市政场站 | 拟建总建筑面积: ㎡ | 拟建地上: ㎡ | 拟建地下: ㎡ | ||||||||||||||
容积率: | 建筑密度: | 绿地率: | |||||||||||||||
停车位: | 地上: | 地下: | |||||||||||||||
道路、管线工程 | 管线类别: | 管线长度:m | |||||||||||||||
道路等级: | 用地面积: ㎡ | 道路长度: m | |||||||||||||||
道路宽度（机动车道宽度）: m | 道路宽度（非机动车宽度）: m | ||||||||||||||||
道路宽度（中分带宽度）: m | |||||||||||||||||
报建人签名 |
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日期： 年 月 日 | |||||||||||||||
下载：
