内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》的通知
内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于印发《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》的通知
各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局：
根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）要求，现将《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》印发给你们，请认真做好落实。
第二条 本细则所称异地就医，指以基本医疗保险盟市级统筹为基础，参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。
（一）跨省异地就医，指参保人员在自治区外的定点医药机构发生的就医、购药行为。
（二）区内异地就医，指参保人员在参保关系所在统筹区外的自治区行政区域内的定点医药机构发生的就医、购药行为。
（三）现阶段自治区行政区域内有自治区本级、12个盟市及2个计划单列市共15个医保统筹区（以下统称为“统筹区”）。统筹区内的跨县域就医、购药行为不适用本细则。
第三条 本细则所称参保地，指参保人员的参保关系所在的统筹区；就医地，指就医购药行为发生的定点医药机构所在的统筹地区。
第四条 本细则所称基本医疗保险异地就医结算（以下统称为“医保异地结算”），指参保人员在统筹区以外的异地定点医药机构发生就医、购药行为而产生的备案、就医购药行为、医保待遇支付结算等全流程服务。
（二）医保异地零星结算，指参保人员在异地定点医药机构完成就医购药行为且由个人全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算的行为。
第五条 本细则所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
（一）职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险待遇支付结算，按本细则管理。
（二）医疗救助、公务员医疗补助等待遇支付结算，参照本细则管理。
第六条 医保异地就医结算工作实行统一管理、分级负责、协同经办的原则。
第七条 各级财政部门会同医保部门按规定及时划拨医保异地就医预付金和清算资金，合理安排医保部门的工作经费，加强与医保部门对账管理，确保账账相符、账款相符。
第八条 支持医保电子凭证、社会保障卡等国家规定的介质作为医保异地就医结算的有效凭证。
第九条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。
（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。
（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
第十条 自治区内异地就医、跨省门诊就医、跨省药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。
第十一条 跨省异地住院就医需要办理异地就医备案，参保人员可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。
（一）可携带有效参保凭证身份证明到参保地医保部门大厅窗口办理，当场受理、即时办结。
（三）异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。各统筹区不得以增设备案证明资料、改变备案流程等方式设置参保人员申请异地就医备案障碍。
第十二条 根据跨省异地就医登记备案申请的范围对象，设定不同的备案有效期限。
3.常驻异地工作人员提供用人单位出具的在就医地的异地工作证明材料。
（二）跨省临时外出就医人员可自行设定不少于6个月的备案有效期。
（一）参保人员申请跨省异地就医结算的备案就医地（统称为“就医地”）原则上以国家医疗保障信息平台-异地就医-统计查询-业务查询-定点医疗机构查询中定点医药机构归属地为准。执行中国家另有规定的，从其规定。
第十四条 参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，无论出院时间是否在备案有效期内，均可正常直接结算相应医疗费用。
（二）参保地政策，指参保人员所属统筹区的医保待遇报销政策，包括起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊慢特病病种范围等待遇支付政策。
第二十条 各级医保部门要压实定点医药机构提供线上直接结算服务的责任，将线上直接结算率纳入本地定点协议管理考核范围，合理增加考核权重，提高本地定点医药机构的异地就医直接结算率。
第二十三条 定点医药机构应就本机构就医售药执业范围、是否异地联网、联网直接结算的服务的开通范围等情况以及其他应知且可能影响参保人员待遇结算的情况，对参保人员履行明确告知义务。
第二十四条 参保人员应按就医地规定选择具备资格的定点医药机构进行就医、购药，主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
第二十六条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，适时启动预付金紧急调增流程。
第二十七条 医保异地就医结算资金执行“按月清分”，清分资金从各统筹区已上解的预付金中支付。
第二十九 条跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金应按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的规定进行管理和财务核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。
第三十条 跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金收付过程中发生的银行手续费、银行票据工本费由同级财政在部门预算中安排，不得在基金中列支。
（二）区内异地就医门诊结算、购药结算时，参照第三十二条（二）款规定执行。
（三）参保人员因故无法直接结算的，参照第三十二条（三） 款规定执行。
第三十九条 就医地医保部门要及时上传异地就医医疗费用直接结算明细项目数据。
（一）跨省直接结算的医疗费用明细数据，应在结算后3日内将当地业务管理子系统中明细数据，全量上传至自治区异地就医管理子系统和国家异地就医管理子系统。参保地医保部门可查询或下载异地就医结算明细数据。
第四十条 就医地医保部门原则上于次月20日前完成与本地定点医药机构异地就医直接结算费用的对账确认工作，并按医保服务协议约定，足额将确认的费用拨付至定点医药机构。
第四十二条 各统筹区要支持参保人员门诊费用异地直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。对退费笔次发生后其它结算笔次发生的医保结算费用，不再追溯。
第四十三条 异地就医发生的医疗费用由就医地医保部门按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核；对不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。
第四十四条 医保资金清算是指自治区医保部门与区外省级医保部门之间、自治区医保部门与各盟市医保部门之间，审核确定异地就医医疗费用及医保基金支付的应收（付）额度，以及按规定划拨医保基金的过程。
第四十五条 清算申报。异地联网定点医药机构应根据对账完成的医疗费用及医保资金数据，通过自治区医保信息平台异地就医管理子系统申报当期（含上月及之前月份未清算的数据）医保资金清算费用。
定点医药机构对审核扣款结果有异议在清算前与就医地医保部门达成一致的，将达成一致的结果纳入本期费用清算；尚未达成一致的，延期纳入下一期费用清算时一并申报。
就医地医保部门应在次月清算前将本地异地就医医疗费用及医保资金清算结果上报至自治区医保部门。
（一）跨省异地定点医药机构费用清算。自治区医保部门应于次月26日前在自治区医保信息平台异地就医子系统生成当期清算数据。各盟市医保部门应于次月26日前完成当期清算数据的确认工作。
（三）参保地医保部门在每月25日前通过国家和自治区医保信息平台异地就医管理子系统查询上述清算信息并完成信息确认工作。
自治区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载付款通知书，在自治区医疗保障信息平台异地就医子系统生成跨省清算付款单。自治区医保部门使用各统筹区上解的预付金支付跨省异地就医的医保基金支出费用。
（二）区内资金拨付。自治区医保部门按照生成的区内清算付款单，使用各统筹区提前上解的盟市级预付金支付区内异地就医的医保基金支出费用。
第四十九条 原则上，当月跨省异地就医直接结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。
第五十一条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地医保部门要将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。
第五十三条 参保地医保部门在日常管理过程中发现本地参保人员在异地就医行为存在违法违规问题、以及该参保人员异地就医的定点机构存在违法违规违约问题线索时，按规定及时将问题线索移交就医地处理。
第五十五条 就医地医保部门对本地定点医药机构异地就医结算行为违反医保协议约定形成的违约金，由就医地医保部门按规定处理。
第五十六条 就医地医保部门对本地定点医药机构异地就医结算行为违反法律法规而作出的罚款，由就医地按规定处理。
第五十七条 自治区医保部门应做好上述审核扣款等渠道形成的应返还医保资金的分解、划拨等工作。
第五十八条 各级医保部门应组织日常检查、专项检查等方式开展异地就医结算监管审核工作，将就医地落实异地就医费用监管审核管理责任情况纳入经办机构规范建设考评指标，纳入基金监管、行风评价等工作进行考核。
第六十一条 异地就医业务协同工作实行统一管理、分级负责。各级医保部门可依托异地就医管理子系统业务协同管理模块等渠道做好异地就医协同业务需求发起、响应、处置等工作。
（一）自治区医保部门负责落实、协助各统筹区完成跨省异地就医业务协同管理工作；统一组织、协调区内异地就医业务协同管理工作。
（一）参保地医保部门申请疑似违规费用协查时，需精确完整提交待协查参保人员的身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息。
（二）异地就医管理子系统于每月26日0时生成并发布上月26日至本月25日异地就医协查申请汇总表，已生成的协查申请汇总表原则上不予修改或删除。
（四）参保地医保部门收到就医地返回的协查结果后，5个工作日内在异地就医管理子系统上进行确认。对返回协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门进行沟通处理。
（二）异地就医管理子系统提出的协助申请，协助相关方应系统中及时进行回复，且各方应在系统中及时进行协助结果确认。
第六十六条 各级医保部门可通过国家和自治区医保信息平台异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等重要信息。
第六十七条 强化异地就医医保费用直接结算，探索异地就医医保费用零星报销线上办理。
第六十八条 各盟市医保部门可根据本细则制定本地有关政策，确保与国家和自治区规定政策举措相衔接。拟制定新的异地就医经办措施，应在签发前向自治区医保部门报备审核。
第六十九条 异地就医业务档案由参保地医保和就医地医保部门按其办理的业务分别保管。
第七十条 本细则由自治区医疗保障局负责解释。自2023年1月1日起施行，《关于印发<内蒙古自治区基本医疗保险异地就医管理办法>的通知》（内医保发〔2020〕22号）同步废止。
附件：
附件1 外伤无第三方责任承诺书.doc
附件2 住院期间外院检查治疗或定点药店购药单.docx