城乡居民基本医疗保险服务清单（待遇核销）
城乡居民基本医疗保险服务清单
（待遇核销）
一、核销标准
全部医药费 | 未进入医保目录药费 | 自费 | ||||
进入医保目录（自付部分超过1.4万可按大病标准再次核销） | 起付线以内药费 | 一级医院 | 200元 | 自付1 | ||
二级医院 | 中蒙医院320元 | |||||
综合医院400元 | ||||||
三级医院 | 中蒙医院800元 | |||||
综合医院1000元 | ||||||
外转 | 1200元 | |||||
起付线以上药费 | 按比例报销 | 一级医院 | 1500以内100%，以上90% | 报销 （与门诊特殊慢性病合规费用相加后，若年度累计超过8万元，超过部分则按大病标准报销） | ||
二级医院 | 75% | |||||
三级医院 | 60% | |||||
外转 | 60% | |||||
按比例自付 | 自付2 （与起付线相加后，若年度累计超过1.4万元，则按大病标准报销） | |||||
所需材料 | 1.收据；2.清单；3.完整病历原件；4.外转须有转院单；5.身份证正面和银行卡正面印在一张纸上的复印件1份； | |||||
二、大病标准
满足条件（满足任一条件即可） | 合规自付（自付1+自付2）年度累计大于1.4万的部分 | 按60%报销（封顶线42万） | ||
报销金额超过8万元的部分 | ||||
办理材料 | 报销金额8万以内 | 异地直接结算 | 1.发票原件；2.结算单原件；3.病案首页原件；4.医保证复印件；5.患者身份证正反面复印件；6.以患者为户名的一类银行卡正反面复印件 | |
医保局结算 | 1.完整病历、清单、诊断书，此三项都要加盖医保局审核章的复印件；2.收据（加盖医保局财务章的复印件）；3.医保证复印件；4.身份证正反面复印件；5.以患者为户名的一类银行卡正反面复印件（首选信用社卡，其次邮政卡，都没有再提供其他银行卡）6.转院需提供转院单复印件（加盖医保局审核章） | |||
报销金额8万以上 | 来医保局办理 | 1.收据、清单、诊断书、完整病历，此四项都要原件；2.医保证复印件；3.患者身份证正反面复印件；4.以患者为户名的一类银行卡正反面复印件（首选信用社卡，再次邮政卡，都没有再提供其他银行卡） | ||
三、意外伤害
满足条件 | 因突发的、外来的、非本人意愿及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害的住院医疗费用。 | ||||||
流程 | 1.发生意外；2.首诊医院就医后填写《意外伤害审批表》，同时患者拨打95518-1报案；3.理赔人员在接到报案后，15分钟内与报案人取得联系；4.住院；5.患者先自行垫付医疗费；6.出院；7.理赔材料送至属地医保局联合管理办公室初审；8.初审后送至市公司社保部复审；9.复审无误后将报销款支付给患者。 | ||||||
报销范围 | 全部医药费 | 未进入医保目录药费 | 自费 | ||||
进入医保目录药费 | 起付线以内费用 | 一级医院 | 200元 | 自付 | |||
二级医院 | 中蒙医院320元 | ||||||
综合医院400元 | |||||||
三级医院 | 中蒙医院800元 | ||||||
综合医院1000元 | |||||||
外转 | 1200元 | ||||||
起付线以上费用 | 无第三方责任人 | 按60%报销，5万封顶 | |||||
无法确定有无第三方责任人 | 按60%报销，4万封顶 | ||||||
体内置放材料（最高限价1万元可按比例进入统筹） | 甲类 | 按42%比例报销（70%进统筹比例*60%报销比例=42%报销比例） | |||||
乙类 | 按24%比例报销（40%进统筹比例*60%报销比例=24%报销比例） | ||||||
所需材料 | 1.完整病历、诊断书、收据、清单（此四项要原件）；5.意外伤害审批表（呼伦贝尔以内）或异地备案表（呼伦贝尔以外）；6.医保证复印件；7患者身份证正反面复印件；8.以患者为户名的一类银行卡正反面复印件；（注：请患者自行留存好1.2.3.4项复印件，提交后不再提供） | ||||||
四、医疗救助（详情参照医疗救助政策汇总）
参照文件 | 呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》的通知（呼政办发﹝2016﹞81号） | ||||
救助流程 | 第一步 | 资格认定 | 1.低保户；2.特困供养人员3.低收入家庭；4.重病人员5.其他特困人员。 | ||
第二步 | 提出申请 | 一站式结算 | 根河市医院定点医疗机构身份认定，一站式结算，先行垫付医疗救助金，医保局定期结算 | ||
异地直接结算 | 先进行身份认定，不参保，不是救助对象，不予进行医疗救助。符合条件，提供异地结算票据，医疗救助室直接审核救助 | ||||
医保服务大厅结算 | 第一步，提供就诊病历票据，进行医保核销；第二步，医保核销窗口确认救助对象身份，符合条件，直接转入医疗救助室进行审核救助。 | ||||
第三步 | 审核审批 | 非精神病患者 | 医保中心医疗救助室进行救助资格确认，审核就诊票据，明确救助金额 | 分管领导依据规定，进行审核签字。对于特殊救助人员，进行集体研究确定。 | |
精神病患者 | 乡镇办事处提出申请，政法委确认，按照程序组织入院 | 医疗救助室定期与定点医疗机构联系，确定支付金额。 | |||
待遇标准 | 合规自付70%报销 | ||||
五、慢性病
类别 | 病 种 | 支付比例 | 申报方式 | ||
特 殊 慢 性 病 | 恶性肿瘤门诊放（化）疗（含白血病、多发骨髓瘤） | 70% | 随时申报 | ||
血友病 | 随时申报 | ||||
器官移植术后门诊抗排异治疗 | 随时申报 | ||||
肺动脉高压 | 75% | 随时申报 | |||
肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析（含腹膜透析） | 随时申报 | ||||
普 通 慢 性 病 | 高血压 | 原发性高血压Ⅲ期 | 60% | 按年度申报 | |
轻症高血压 | 50% | 随时申报、与卫健结果互认 | |||
糖尿病 | 有并发症的糖尿病 | 60% | 按年度申报 | ||
轻症糖尿病 | 50% | 随时申报、与卫健结果互认 | |||
布鲁氏菌病 | 80%
| 随时申报 | |||
精神疾病门诊治疗 | 随时申报 | ||||
活动期乙型肝炎 | 60%
| 按年度申报 | |||
丙型肝炎 | 按年度申报 | ||||
乙肝引起的肝硬化失代偿期 | 按年度申报 | ||||
再生障碍性贫血 | 随时申报 | ||||
肺结核 | 随时申报 | ||||
大骨节病 | 随时申报、与卫健结果互认 | ||||
申申报流程 | 随时申报（以上有12项） | 携带医保证、医保卡、完整病历（二级以上公立医院出具的）及相关就医资料、填写《慢性病审批表》，到医保大厅审核窗口随时审批。 | |||
按年度申报（以上有5项） | 每年四月，携带二级以上医院出具的近两年完整住院病历原件及相关就医资料，到医保中心（市区居民）或者乡镇卫生院（乡镇居民）进行初审，通过后，医保中心组织专家进行慢性病体检（大约7月）认定，合格后，次年享受待遇。 | ||||
卫健部门结果互认（以上有3项） | 纳入卫健部门健康档案管理的三类疾病可享受慢性病。由签约家庭医生进行登记和排查，将人员信息汇总后报医保中心，信息比对筛查后，录入城乡居民医保信息系统，次月享受相关门诊慢性病待遇。 | ||||
六、服务热线
服务内容 | 办理地点 | 服务电话 |
1.待遇核销、居民慢病 | 医保大厅审核窗口 | 5227667 |
２.居民大病、意外伤害 | 医保大厅审核窗口 | 5227667 |
３.医疗救助 | 医保大厅审核窗口（未直接结算） | 5226050 |
医疗救助室（已经直接结算） | 5226050 |